整形外科学的考察を行うブログ

Daily Orthopedics ~整形外科チャンネル~

整形外科専門医が執筆.日々の診療に役立つ知識をまとめています.

MENU

膝周囲骨切り術の目標数値62 or 57%??

膝, テーピング, マッサージ, ショルダー, 人間, リラクゼーション

・近年急速に普及している膝周囲骨切り術の中の高位脛骨骨切り術の目標値についてまとめます。

今回の要約

・HTOでは術中のバリエーションを考慮して57%を目標値とする。

変形性膝関節症

・OA進行のリスクファクターとして

ー内反アライメント(%MA < 40%)

ー肥満(BMI ≧ 25)

MRIにおける骨髄病変

ー内側半月板の逸脱(> 3mm)

が挙げられています。

高位脛骨骨切り術

・下肢アライメント異常を伴う膝OAに対する関節温存術として、近年膝周囲骨切り術が普及しています。最も代表的な内側開大式高位脛骨骨切り術 (medial opening wedge high tibial osteotomy MOWHTO)では、良好な術後成績を得るためには% MAを62%とすることが推奨されてきました。

・しかし、東京医科歯科大学の古賀教授は外側コンパートメントOAの悪化、コスメティックな問題やスポーツパフォーマン スへの影響への懸念から%MAを57%に設定しているようです。

・理由として外反アライメントによるjoint line obliquityの関節軟骨への shear stressの増大 、骨癒合の遅延、膝蓋大腿関節軟骨の変性などを懸念するためとのことです。

・57%に設定している理由として、本来であれば50%を目指したいが、術後%MAの95% confidence intervalが7%であることを考慮して57%としているようです。

Double level osteotomyの適応

・術前計画でOWHTO単独では開大角が12°以上もしく はMPTAが95° 以上になるものでは閉鎖式遠位大腿骨骨切り術も検討します。膝蓋大腿関節にOAをきたしている症例や5°以上の伸展制限がある症例ではhybrid closed wedge osteotomyを考慮します。

半月板処置の重要性

・内側半月板の逸脱やMMPRTに対してはそれぞれセントラリゼーションやpull out法で修復を行うことが有効です。

 

tm-ortho.hatenablog.com

tm-ortho.hatenablog.com

 

特発性大腿骨頭壊死の分類と分類に応じた治療方針について

・特発性大腿骨頭壊死症は厚生労働省により難病指定されている股関節の疾患です。

・有名人では坂口憲二さん、千原ジュニアさん、堀ちえみさんなどが罹患したことで知られています。

・この記事では診断基準と分類、治療について概説します。

 

今回の要約

大腿骨頭壊死ではType、Stageを分類しましょう。

・TypeB以上では手術を検討します。術後健常域が34%以上となるように計画します。

大腿骨頭壊死とは

大腿骨頭壊死とは、大腿骨頭の非外傷性、無菌性、阻血性の壊死をいいます。

・特発性ですが、リスクとしてステロイド投与・アルコール多飲があります。

・骨壊死による急性の症状は疼痛ですが、痛みが軽度な症例も多く、壊死により骨組織が破壊され陥没を生じると、疼痛、関節可動域制限などの症状が発症します。

・単純X線で大腿骨頭の壊死、陥没の程度を、MRIで壊死病変の範囲を判定します。

・手術療法としては骨頭温存手術―骨切り術あるいは人工物置換手術が行われます。

・保存療法は両松葉杖使用です。わずかな圧潰あるいは骨梁骨折に伴う疼痛の回避のためであり、2~3カ月を目安に手術治療の必要性を再評価します。以下でそれぞれについて概説します。

特発性大腿骨頭壊死の診断基準

・診断基準を示します。

・原則として1、2は関節裂隙狭小化がないこと、臼蓋には異常所見がないことが必要です。

・診断基準は1〜4は骨頭壊死の修復反応をみています。

壊死範囲による分類

・Type分類で病型を分類でStageで進行度を分類します。

・臼蓋荷重面は図のW'-W(臼蓋縁と涙後下端を結ぶ線の垂直二頭分線が臼蓋と交差した点より外側)を3分割して判定します。

・荷重部健常域の測定方法

(Daily Orthopeicsの記事より転用)

・圧壊の予後予測は記載の通りです。

 
Type A
Type B
Type C–1
Type C–2
圧壊予測
0%
0–29%
13–26%
50–86%

(Sugano N et al. J Orthop Sci 7(5): 601–605. 2002)

(特発性大体骨頭壊死診療ガイドライン2019)

保存治療の適応

・TypeA、TypeBでは疼痛が消失するまで両松葉杖歩行を行います。
・TypeBの一部、TypeC–1、TypeC–2では圧壊率が高く手術治療を検討します。手術方法が決定されるまで両松葉杖歩行を指示します。Stage4では関節症性変化が生じてしまっているため人工関節置換術を検討します。

手術治療の内容と選択

・大きく骨頭温存する骨切り術と人工関節手術の2つがあります。

・骨切り術は多数あり

ー大腿骨頭前方回転骨切り術

ー大腿骨頭後方回転骨切り術

ー大腿骨頭高度後方回転骨切り術

ー大腿骨内反骨切り術

などがあります。

いずれも健常領域が荷重面となるように骨切りをします。

・ポイントとして術後荷重部健常領域が34%以上となるように術式を選択すること

・脚短縮を生じないように注意することがあります。

 

tm-ortho.hatenablog.com

tm-ortho.hatenablog.com

 

ベーカー嚢腫とは、膝の裏の腫れ、治し方の1つステロイドについて解説

ジョギング, 走る, スポーツ, ジョグ, スポーティー, 人種, 動き

膝の裏が腫れる病気であるベーカー嚢腫について解説します。

今回の要約

・膝関節の裏側に液体が貯留する疾患です

・無症状では経過観察ですが、注射、手術の方針もあります

ベーカー嚢腫とは

・膝窩部の滑液包に関節液が流入し、嚢腫を形成する疾患です。

・原因には変形性関節症、半月板損傷、関節リウマチ、結核などの化膿性関節炎があります。

・大腿骨内側顆後方に好発します、関節腔との交通が40~60%に認められるとされます。

・症状がなく、診察やMRIで見つかる場合もあります。

・症状がある場合は膝裏の緊満感や鈍痛が多いです。

・さらに腫瘤が大きくなると膝関節可動域制限や屈曲位で疼痛が出現します。

検査

・関節疾患を疑う際には単純X線写真、感染を疑った場合は血液検査をオーダーします。

・エコーで液体貯留を確認できます。

MRIでは液体貯留を反映してT1強調像にて低信号、T2強調像にて高信号を呈します。

・18G針の穿刺で黄色透明な液体が得られれば、ほぼ診断は確定します。

治療

・無症状であれば経過観察を勧めます。

・穿刺でドレナージした後に、包帯などで圧迫します。

・腫瘤が再度増大するようであれば、再度の穿刺、ステロイド剤の嚢腫内注入を検討します。

ステロイドデカドロン1.65mgが選択されます。

・変形性膝関節症や関節リウマチなど原因となっている疾患の治療を平行して行います。原疾患の治療で症状が改善する場合もあります。

・何度も再発し、症状を呈する場合は外科的摘出術が選択されます。

・近年では関節鏡を用いた関節と嚢腫の交通部の開大を検討します。

質問事項のまとめ

冷やした方がよいか

・嚢腫自体は冷やすことによる効果はありませんが、膝関節自体の痛み、関節炎がある場合は冷やすことも有効だと考えられます。

何科を受診すれば良いか。

・整形外科の受診をお勧めします。

サポーターはした方がいいか

・圧迫は効果があるので、締め付けすぎない程度のサポーターの使用はお勧めできます。

湿布

・腫れ自体に効果はないのですが、関節痛、関節炎には効果があるので使用をお勧めします。

マッサージ

・受けていただいて大丈夫ですが、腫れてる部分を強く圧迫しないようにしましょう。

【参考文献】

・Duncan S Van Nest, Fotios P Tjoumakaris, Bradley J Smith, Tricia M Beatty, Kevin B Freedman. Popliteal Cysts: A Systematic Review of Nonoperative and Operative Treatment. JBJS Rev. 2020 Mar;8(3):e0139. doi: 10.2106/JBJS.RVW.19.00139.

*膝関節レントゲン写真のみかたはこちらを参照

tm-ortho.hatenablog.com

*人工膝関節の作図はこちらを参照

 

tm-ortho.hatenablog.com

tm-ortho.hatenablog.com

tm-ortho.hatenablog.com

 

【整形外科医が教える】手指の痛み、変形の原因と治療

ハンドクリーム, お年寄り, スキンケア, 祖父母, おばあちゃん, 肌, 年

この記事では、手の指の痛みの原因と対処法についてまとめています。

今回の要約

・指の関節の変形はへバーデン結節、ブシャール結節があります
・関節リウマチの場合もあるので医師の診察をうけましょう

・治療は内服、サプリメント、手術があります

へバーデン結節、ブシャール結節

・指の関節の変形が第一関節(整形外科医はDIP関節といいます)に起こるものを "ヘバーデン結節"、第二関節(PIP関節ともいいます)に起こるものを "ブシャール結節 "と呼びます。

・この症状に罹患した方は、結節と呼ばれる小さな骨の塊やコブが大きくなることで関節が厚くなり、違和感を感じることがあります。

・その結果、関節の隙間が狭くなり、痛みや可動域の減少を引き起こすことがあります。結節は骨のこぶで、指の関節の腫れや痛みを引き起こすだけでなく、粘液嚢胞と呼ばれる水ぶくれとして現れることもあります。

・症状には個人差がありますが、関節軟骨がすり減り、関節腔が狭くなることで、徐々に骨が変形していきます。そのため、靭帯が厚くなったり、滑液が溜まって関節腔が狭くなったり、指を一定の方向に曲げたときに痛みが生じたりします。

・上記のような症状により、指の動きが悪くなり、強く握れなくなり、日常生活が困難になることがあります。また、指が異常な角度に曲がるようになり、文字を書く、文字を入力するなどの単純作業がさらに困難になることもあります。慢性的な痛みのため、仕事や運動にも影響し、日常生活動作の低下につながることもあります。

・症状から診断は簡単なのですが、関節リウマチと似ている場合もあり、一見して見分けがつかないため、専門の医師による診断が必要です。

治療

・治療は保存療法が中心となりますが、エストロゲンの量が大きく変化する時期に発症する傾向があるため、エストロゲンと似た働きをする「エクオール」による症状の緩和が期待されます。なお、治療法はなく、対処法のみなので、健康管理と定期的な検診を受けることが重要です。

 

・治療には通常、痛み止めの薬が中心となります。イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)は、痛みや炎症を抑えるとともに、関節機能の維持に役立ちます。また、副腎皮質ステロイドは炎症を抑え、短期的に症状を緩和することができます。しかし、長期間の使用には副作用の危険性がありますので、主治医に相談することが大切です。

・さらに重症の場合は、痛みを改善するために、関節固定術や人工指関節置換術も行われます。関節固定術では、金属製のワイヤーなどで関節を固定するため、関節を安定させることができます。人工指関節置換術では、関節の一部を人工関節に置き換えることで、関節の動きを回復させ、痛みを緩和することができます。どちらも可動性の回復や痛みの軽減に効果があります。

まとめ

指の痛みや変形は、日常生活で大きな不便を感じることがあります。幸いなことに、治療法はあります。症状の進行を防ぐために適切な処置を行い、指の痛みや変形の兆候がある場合は、適時治療と経過観察を受けるようにしましょう。

Googleドキュメントを使ってPDFや画像データを文字認識してコピペする方法

マックブック, ラップトップ, Google, 画面, 仕事, インターネット

 

この記事の要約

・PDF、画像をコピー&ペーストするには文字認識させる必要があります。

Googleドライブにファイルをアップしてドキュメントでファイルを開くことで可能となります。

はじめに

・PDFや画像ファイル内の文字をコピー&ペーストできるようにして作業時間を短縮したい。

といった声をよく耳にします。

・文字情報が含まれていない画像ファイルの文字は、そのままではコピーをしたりすることができません。

・またPDFにコピーができないようのロックされている場合ではコピー自体が不可能です。

OCRという方法を使って、文字として認識させることでこれらの問題を解消することが可能です。

OCRとは

・画像情報としての文字を文字情報として扱えるようにするには、OCR光学文字認識)という技術が必要です。

OCRは有償や無償のソフトやツールがたくさんありますが、今回はGoogleドキュメントの機能を使った方法が便利だったので紹介します。

Googleドライブとは

Google社が提供しているオンラインストレージで、Googleアカウントがあれば、15GBまで無料(追加容量の購入も可)で利用することが出来ます。

・テキストや画像などをアップロードしておけば、いろいろな場所・端末からアクセスでき、他のGoogleアプリとの連携など便利な機能が備わっています。

・便利な機能の1つに、OCR機能があります。

GoogleドライブでOCRをかける

・今回は、ロックされていてコピペができないPDFファイルで行いました。

・注意点としてこちらの手順が利用できるファイルの形式は

  • PDF(複数ページ可)
  • JPEG
  • PNG
  • GIF

で、2MB以下のものになります。

1.Googleドライブを立ち上げて新規コマンドからファイルをアップロードします。

2.アップロードしたPDFを「右クリック」→「アプリで開く」→「Googleドキュメント」を選択すれば完了です。

3.読み込みに多少時間がかかりますが、これだけで完了です。

このままGoogleドキュメント内で修正や編集作業を行うこともできますし、文字情報として選択することができますので Word など使い慣れたソフトにコピペして作業することが可能です。

例.Word

Googleドライブで画像にOCRをかける方法

・今回はHiranaka先生の人工膝関節に関する論文(https://doi.org/10.1302/2633-1462.35.BJO-2022-0021.R2)の画像にOCRをかけてみたいと思います。

1.同じようにGoogleドライブを立ち上げて、左上の「新規」コマンドからファイルをアップロードします。

2.読み込んだ画像を「右クリック」→「アプリを開く」→「Googleドキュメント」を選択します。

3.読み込んだファイルを開くと、下図のような形で文字が抽出されました。

まとめ

Googleドキュメントを使ってOCRを行う方法をご紹介しました。

Googleドライブは利用していても、この機能があることはそこまで知られていないのではないでしょうか?

・他にはAdobeを使用する方法もあり、作業頻度が多い方や高機能のOCRを希望する方はそちらも利用を検討していいかもしれません。

チャンスのつかみ方,マインドセットのポイントについて

今回は、チャンスをつかみ、成功するためのマインドセットを身につける方法について説明します。新しい仕事の機会を探している人も、ビジネスを成長させる方法を探している人も、正しいマインドセットを持つことが目標達成の助けとなります。ここでは、行動的な姿勢を身につけ、困難に備え、リスクを取る方法について見ていきます。

実際、私もこれまで数多くのポイントがあり、チャンスをつかめたこと、つかめなかった経験があります。

例えば大学時代の控えから急遽出場した練習試合での活躍、学会での英語のaward session。いずれも、それに向けた入念な準備と本番での度胸が必要でした。

「チャンスの女神には前髪しかない」そうチャンスを掴めるのは常日頃から準備をする、刃をとぎすます侍のようなメンタルが必要なのです.

決断する力がある

迅速かつ効果的に意思決定する能力を持つことは、成功の大きな要素です。多くの人は、考えすぎて行動を起こさないという罠にはまります。そうならないためには、それぞれの状況の長所と短所を比較検討し、自信を持って前に進むことが重要です。失敗を恐れず、そこから学べばいいのです。大切なのは、日々、行動し、決断することです。

素早く行動する

素早く行動することも、成功の秘訣です。価値あるものを手に入れるには、時間と労力が必要です。チャンスをつかむには、チャンスを逃さないことが大切です。完璧なタイミングを待つことなく、今すぐ始めることを自分に誓い、目標に向かって努力しましょう。

努力家

成功者は、成功には努力が必要であることを理解しています。努力をせずに目標を達成することはできません。努力を恐れるのではなく、むしろそれを受け入れて、自分の強みにするのです。何が自分のモチベーションになっているのかを知り、それを燃料として目標に集中するのです。

積極的に人に会う

今日のビジネス社会では、人脈作りが欠かせません。成功者は、適切な人との出会いが目標達成に役立つことを理解しています。積極的に行動し、居心地の良い場所から抜け出して、新しい人と出会う努力をすることが大切です。イベントに出たり、クラブに入ったり、オンライン・コミュニティに参加したり。より多くの人と出会うことで、より多くのチャンスを得ることができるのです。

逆境に強い

チャンスをつかむためには、逆境に耐えることが大切です。成功する人は、道に凸凹があることを理解しています。しかし、凸凹があっても目標達成を妨げません。しかし、そのような逆境を、学び、成長するためのチャンスと捉えています。

チャンスをつかむためのヒント

ここまで、成功者のマインドセットと姿勢について述べてきましたが、次に、チャンスをつかむためのヒントについて考えてみましょう。ここでは、チャンスをつかみ、目標に到達するためのヒントを紹介します。

アンテナを張る

チャンスをつかむための第一歩は、アンテナを張ることです。常にアンテナを張り、チャンスをうかがう。そのためには日常生活から情報収集をしておくことが欠かせません。

優先順位を明確にする

チャンスをつかむための最初のステップは、自分の優先順位を明確にすることです。優先順位とは、あなたが目指すべき目標や価値観、そしてその実現のために努力することを意味します。チャンスが訪れたとき、優先順位を明確にすることで、賢明な決断を下すために必要な明瞭さと集中力を得ることができます。

優先順位を明確にすることで、どのチャンスをつかみ、どのチャンスを見過ごすかを判断することができます。時間、エネルギー、資源をつぎ込むべきとき、手放すべきときを知ることができるのです。また、自分にある時間に優先順位をつけることで、自分に最も利益をもたらす活動や機会に時間とエネルギーを注ぐことができます。

十分な準備をする

優先順位を明確にしたら、次のステップは、訪れる機会に対して十分な準備をすることです。つまり、十分な情報を得た上で決断するために、必要なすべての情報をリサーチし、収集することです。事実を知り、その機会を十分に理解することで、その機会をつかむべきか、それとも見過ごすべきかを判断することができるのです。

準備が整っていればいるほど、チャンスが訪れたときにそれをつかむチャンスが高まります。また、新しいチャンスに出会うたびに必死で情報を探す必要がなくなるので、時間と労力の節約にもなります。

勢いとスピードを大切にする

チャンスを最大限に生かすもう一つの方法は、勢いとスピードを大切にすることです。チャンスを見つけたら、素早く行動することが大切です。チャンスは長くは続かないことが多く、行動を遅らせると、完全に逃してしまう可能性があります。素早く行動することで、チャンスを掴み、それを最大限に生かすことができる可能性が高くなります。

スピードと勢いを大切にすることは、チャンスを追求する方法にも当てはまります。よく練られた計画と明確な戦略を持つことで、チャンスが訪れたときに迅速かつ最適な行動をとることができるようになるのです。

リスクを恐れない

最後に、チャンスをつかむためには、リスクをとることを恐れないことが重要です。リスクを取ることは怖いことですし、失敗につながることもあります。しかし、そのリスクこそが最大の成功につながることが多いのです。リスクを冒すことに恐怖心がある人は実際に起こりうることをリストアップしてみてください。自分の感じている不安の原因が取るに足らない原因であることがわかってくると思います。

足関節レントゲン写真のみかた、内果骨折の治療法

 

この記事の要約

・足関節の単純X線写真では内旋位で撮影するMortise viewも重要です.

・骨折が明らかでなくても捻挫(靭帯損傷)の可能性もあり,遠位脛腓関節部にはシンデスモーシスという構造が存在します.

【構造】

・距腿関節:凸面形状の距骨滑車が同様の凹面形状の脛骨天蓋関節面に組み合わさり,側方は内果,外果の関節面で取り囲まれた安定性の高い骨構造をしている.

・靭帯:内側は三角靭帯と総称される多数の靭帯複合体が存在する.外側は外果前下方から距骨頚部に向かう前距腓靭帯,外果前下方から踵骨外壁に向かう踵腓靭帯,外果後内壁から距骨後外縁へと広がる後距腓靭帯の3本存在する.

・運動方向:底屈(0-45°),背屈(0-20°),内/外がえし(それぞれ0-30°).

【単純X線写真】

ー正面像

・足関節周囲の骨折や,骨性変化の描出に有用です.内側の関節裂隙(medial clear space)の開大は内側の三角靭帯断裂などの不安定性などを示唆します.

・Distal tibiofibular overlap > 6 mmが正常

・medial clear space <3mmが正常 

ー側面像

・関節面や腓骨の位置の描出に有用です.足関節果部骨折はシンデスモーシスの損傷により腓骨が不安定となることがあり,腓骨の位置を確認することに有用です.

ーmortise view

・15〜20°内旋位で撮影します.

・遠位脛腓関節の描出に優れています.

・Distal tibiofibular overlap > 1 mmが正常

・lateral clear space <3–6 mmが正常

 

http://www.radtechonduty.com/2012/09/ap-mortise-projection-15-to-20-degree.html

・脛骨は下面から見ると,前側が張り出した構造となっており(図:左),通常の正面像では脛骨前外縁と腓骨が重なっています.

・そのため足関節を内旋させることで脛骨外側の構造が一直線となり,脛腓関節を描出することが可能となります.

【捻挫の疫学】

・足関節捻挫の多くは,距骨の前方と腓骨を結び付けている外側の前距腓靱帯の損傷です.(足関節の靱帯損傷の90%を占めると言われています)
・小児では靱帯より骨のほうが弱いので,靱帯が付いている骨の部分が剥離する裂離骨折が多くみられます.

【シンデスモーシスとは】

・遠位脛腓間靭帯結合とも呼称されていますが,定義に関してはまだ定まっていません(田野ら)
・図に記載のATiFL(AITFLとも記載される前下脛腓靭帯)やPTiFL(PITFLとも記載される後下脛腓靭帯)の他,横靭帯,骨間靭帯の4つの靭帯で構成されます.
・損傷では脛腓間が開大するため,スクリューや専用の糸を用いて固定することが多いです.

参考文献

https://www.researchgate.net/publication/289518819_Trauma_mechanism_in_ankle_fracture_Let%27s_do_the_twist#fullTextFileContent

.田野敦寛ら. ー新しい解剖学的知見から考えるー遠位脛腓靭帯結合(シンデスモーシス)損傷. 臨床整形外科. 2022;57(1):23–30.

【内果骨折の分類と治療法】

Herscovici分類

 前後方向の単純X線写真で骨折線の高位による分類であり、治療法の選択にも有用です。

分類
定義
治療法
治療の特徴
注意点
Type A
内果先端の剥離骨折
Tension band wiring
スクリュー固定より固定力が2倍
 
デメリットとして、皮切が大きい、ワイヤーによる皮膚刺激症状がある、手技が煩雑、粉砕骨折には適さないことがあり、軟部組織の状態が悪い症例では身長にするべき。
Type B
内果先端と天蓋の間に生じる骨折
partial threadのcancellous screwをlag screwとして使用
骨端線の遺残部(55mm±10 mm)を超えないようにすると固定性が高い。
骨粗鬆症では対側皮質を貫くと固定性が高い。
後脛骨筋腱を損傷しないようにanterior colliculusと呼ばれる内果先端の前方部分から挿入する。後方寄りに挿入した場合は抜釘を検討する。
Type C
天蓋の高さに生じる骨折
Type D
天蓋から斜め上方向に広がる骨折
プレート固定
antiglide plate (Buttress plate)としてのプレート固定
プレートは1/3円が多い。
皮切が大きく、軟部組織の広い範囲の剥離が必要であることに注意する。

スクリューの安全な挿入位置

 内側からのスクリュー刺入は後脛骨筋腱を損傷しないように前方(図でいう①)の部分から挿入することが安全です。

 この部位はanterior colliculusと呼ばれています。

(https://www.semanticscholar.org/paper/Safe-zone-for-the-placement-of-medial-malleolar-Femino-Gruber/fc5d1da74ff84c2039bc20423b8e0046f166a455