〜ながら,整形外科を目指す

諸事情で回り道をしながら整形外科専門医を目指している医師のブログです.医学,語学,資産形成,コーヒー,EDM,スポーツが好物です.

股関節 人工骨頭 人工股関節置換術 アプローチの比較,Southern,Hardinge,後側方,外側アプローチ

次回の人工骨頭挿入術にむけて復習中です.

以前の病院では外側アプローチ,いわゆるHardingeアプローチでしたが,今回は後側方アプローチ,いわゆるSouthernアプローチで施行することになりそうです.

 

2006年のCochraneライブラリー

f:id:tmlucky8:20170814233740p:plainでは”The quality and quantity of information extracted from the trials performed to date are insufficient to make any firm conclusion on the optimum choice of surgical approach in adult patients undergoing primary THA for OA.

と後方と外側アプローチで有意な違いはないとの報告

また脱臼率に関してはKwonらによると下記のようです

 

Approach
Dislocation rate (%)
No of hips
Anterolateral
0.7
2147
Direct lateral
0.43
2309
Posterior (without repair)
4.4
505
Posterior (with repair)
1.0
2084

(Kwon CORR 2006)

脱臼率に関してはやはり,後方の方が若干高くなっております.

しかし前方アプローチは筋損傷が少なく,術後回復が早いというメリットはありますが,THAと異なり,人工骨頭置換では関節包を温存するため展開,特に大腿骨側の処置が困難なケースが多いようです.

The journal of arthroplasty

では後側方 80 versus 前方アプローチ 129 hipsで 矢状面での大腿骨側ステムアライメントについて
 - DAAではPLに比べ前傾挿入となる.
 - neutralとなったのはDAA 79%,PL 91%と報告しております.
 
また後方アプローチは展開が容易で応用がききやすいことから,是非習得するべきアプローチといえるでしょう..
 
今回は御高齢の患者で骨皮質が菲薄化しているため大腿骨側の処置を粗雑に行うと,大腿骨側の骨折を起こしそうなので,後方アプローチに軍配があがりそうです.
 

triplane fracture 脛骨遠位端骨折 骨端線損傷 Salter-Harris

先日,小児の脛骨遠位端骨折を経験しました.

その際にカンファレンスでtriplane fractureについて言及があり,整理してみました.

Triplane fracture”とは

矢状面,前額面,水平面の3平面に骨折を有するもの
脛骨遠位骨端線閉鎖前の限られた年齢に発生する,比較的稀な骨折であるとされます.
 
1970年 Marmorがan usual fracture of distal tibial epiphysisとして報告
1972年 Lynnが「矢状面,前額面,水平面の3平面に骨折を有するもの」と定義,命名しました.
 
正面像ではS-H分類Ⅲ型,側面像にてⅡ型あるいはⅣ型を示し,一般的に two fragment typeが多い.
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脛骨遠位骨端線の閉鎖は中央→内側→外側となり,内側の骨端線が閉鎖し,外側の骨端線が閉鎖する前の時期に外旋力が加わることで発症すると考えられる.
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骨端線閉鎖年齢 
 女子は男子より1.5から2歳ほど早い.
 
Spiegelらは小児足関節損傷において
 S-H分類Ⅲ型,Ⅳ,Ⅴ型,triplane fracture, j. Tillaux fractureにおいて2mm以上の転位がある症例を後遺症を生じやすいhigh risk groupとしている.
整復後も2mm以上の転位が残存する際に観血的治療の適応.
転位を整復できれば,骨端線閉鎖時期に近い時期での受傷のため,変形,成長障害,関節症変化は起こしがたいとされる.
 
骨折型としては稀なようですが,関節内骨折の原則に乗っとり2mm以上の転位があれば整復,固定の認識で問題ないようです.
 

 

 

 

OECセミナー

今日、明日と日本橋で開催されているorthopaedic education committee に参加してます!

 

この会は人工関節に特化した講習でハンズオンはありませんが、術前検査、計画、手術アプローチ、合併症対策、症例検討などを本邦のトップランナーから講義頂ける充実した内容となってます。

 

今日はTHA、明日はTKAでがっつり勉強してきます!

後日勉強した内容についてアップしていきたいと思います。

ハードワーク

 

ハードワーク 勝つためのマインド・セッティング

ハードワーク 勝つためのマインド・セッティング

 

 2015年ラグビーワールドカップで日本に歴史的3勝をもたらした名ヘッドコーチ,エディー・ジョーンズ氏の著書を読了しました.

初めワールドカップでの舞台裏やラグビー論などを期待して購入したのですが,海外から日本のコーチに就任し,日本の慣習に合わせて指導を変えていき,”ジャパンウェイ”を作り上げた方法論が緻密に記載されている正にビジネス書といった内容でした.

・目標は不可能そうなほど大きなものがよい.

・小さな約束こそ守れ

・明日のために準備せよ

自分も常日頃気をつけている内容が多く,大変参考になりました.

学生時代,部活動を通じて,当時のキャプテンの口癖が「一事が万事」でした.ミーティングに送れない,掃除をする,生活態度を気をつける.どれも基本的なことですが,些細なことを怠らないことが必要と自分も感じております.

また研修医時代,手技の前に「何事も準備が8割を占める」と当時の指導医から指摘を受けました.準備とは器具だけでなく,画像の確認,トラブルシューティングなど想定できるもの全てです.それらができて初めて,自信をもって物事に臨めるのでしょう.

TKA 内外反アライメント

引き続きTKAについてです.次は脛骨骨切りにおける内外反アライメントについて.

まずは機能軸(Mechanical axis)に垂直に骨切りすることが大前提です.

片足が短いと,バランスが悪くなり反対側に負担が来るように,脛骨内でも左右が均等である必要があります.

髄外ロッドを使用する方法が主流ですが,ロッドの近位部を脛骨粗面の内側1/3,遠位部を足関節中心,第2中足骨に合わせる方法は

1.足関節正面が脛骨より外旋していることがある

2.個人差がある

という点で,内反で骨切りとなってしまう危険性があります.

そこで機能軸として再現性が高くよい指標として,Fukagawa先生らがAnterior border of the tibia as a landmark for extramedullary alignment guide in total knee arthroplasty for varus knees.で報告した方法が有用のようです.

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J Orthop Res. 2011 Jun;29(6):919-24. doi: 10.1002/jor.21335. Epub 2011 Jan 21.

下表のようにAxisを1−10まで設定してそれぞれの機能軸における信頼性を検討したようです.
結果ではAxis4,9が有用ということで結論として

膝蓋腱付着部内側1/3〜脛骨遠位1/4の部分と,脛骨前縁の近位1/3と遠位1/3を結ぶ線の2つが機能軸として有用のようでした.

Akagi line

冬期間ということもあり,TKA症例が増えてきました.逐次勉強内容をアップしていきたいと思います.まだまだ見習いなので,内容が古い,間違っている等あるかもしれませんので悪しからず.

まず今回は脛骨骨切りにおける前後軸の指標,回旋についてのAkagi lineです.

・脛骨プレート設置における脛骨回旋について

従来,脛骨粗面の内側1/3からPCL付着部を結ぶ線が,前後軸の指標として用いられてきたようです.

2005年にAkagiらがVariability of extraarticular tibial rotation references for total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res. 2005 Jul;(436):172-6)で報告したAkagi lineは脛骨粗面の膝蓋腱付着部内側縁とPCL付着部を結ぶ線で,SEAと直行する再現性が高い前後軸として推奨されているようです.

・脛骨外旋について過外旋もよくないが内旋位設置は成績不良のためAkagi lineより内側設置とならないように注意する必要がありそうです.

下の黄色線が従来のPCL−1/3TTで,Akagi lineは白線となっております.

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Ann Transl Med. 2016 Jan; 4(1): 3.

過内旋でコンポーネントを設置すると,後傾の分だけ外側が予定より深く骨切りされ外反となるようです.外旋位ではその逆となります.

 

引っ越し

4月より異動になることが決定しました.

うちの人事では2−3年に1回の異動なので,自分,周囲にとっても衝撃的な結果でした.

しかしまあ,刺激をもらったり,新しいことを吸収する上では,同じ地域にずっといるよりも異動して勉強していくことが大事だと思ってますので,不安<<楽しみであります.

来年度からはまた環境が大きく変わりますので,より自分のやりたいこと,やれることを増やしていかなければいけません.

引っ越しにあたって,ポケットWi-Fiルーターへ切り替えることを検討しております.ネット開通工事の面倒さや,今後の引っ越しや出張を考えるとそちらのほうが有用かもしれませんね.