今日は脛骨近位端骨折の手術でした．
AO分類ではC3.3という，下図のような関節面が粉砕して内側も外側も骨折しているというタイプでしたので非常に治療に難渋するなと思いましたが，予想以上でした．
今回はかなり大柄の方で体位と展開にまず苦戦しました．
幸いこのパターンの骨折でも靭帯が問題なかったことと，内側は一塊とした骨折だったので．
内側はバットレスでT型のスモール規格プレートをあてがい固定性はまずまず良好．
外側は軟骨が骨内にめり込んでいる状態だったのでしっかりと打ち上げて許容できる範囲まで関節面を作りました．
そこに固定するプレート，スクリューを挿入して手術を終了．
文章にすると簡単ですが，実際には汗だくです．
整復した部分を関節鏡でみようと準備しましたが，固定後には力尽きて断念しました．
画像，肉眼では整復位は良好でしたので，明日CTで整復位を確認しようと思います．
どうも，英語漬けの生活を送っています．
論文作成，外国人とのDiscuccionなど英語ができると見える世界が変わってくると思います．
語学なので単語，表現などのインプットも重要ですが，アウトプットが特に重要です．
アウトプットのときにこの表現でいいかな，もしくは発音あっているかな
という状況ありますよね．
私は英文，表現のチェックにはGrammarlyを使用しています．
Google Chromeの拡張機能に入れておくだけで自動でスペルミスを指摘してくれるので非常に重宝しています．
lifeiscolourful.hatenablog.com
またアウトプットには音声入力が有効です．
音声入力の利点を5つ挙げてみました．
1．入力が早い．
2．活用の幅が広い，Evernote，Googleドキュメント
3．発音の確認ができる
4．音声認識能力が高い
5．リラックスしながら学習できる．
パソコンに習熟してくるとタイピングも相当早くなります．
しかし，頭で考えてから手を動かしてパソコンに入力しますし，ある程度のスペルミスはありますよね．
考えてる以上のスピードが出ないことと，手を動かすより口を動かした方が早いこととで，結局話した方がスピードが早いんです．
またパソコンであればタイピングも早いですが，スマホでの入力はタイピングミスも多くて，圧倒的に音声入力に分があると思います．
出力先，つまり活用の幅も広いことがあります．
メールの入力
学習でEvernoteでの入力
Googleドキュメント
私は主にメールと，Evernoteですが，以前のような煩わしさがなくなり快適になっています．
Googleドキュメントの使い方はこちらのサイトが参考になりました．
英単語はもちろん，文章を声にだして，実際に伝わるかどうか．
ネイティブが近場にいない場合は伝わるかどうかを意識して発音を身につける必要があると思います．
実際に音声入力すると，全然違う文章になるときもありますし，狙った文になったときは相当の達成感があり，自分が英語ぺらぺらになったかのような錯覚になります．
トライアンドエラーを繰り返して，適切な発音を身につけることができます．
日本語はやはり，漢字，ひらがな，カタカナにアルファベットもあることで音声入力の精度が高くないように感じます．
一方英語は基本的に表音文字なので，発音さえしっかりしていれば文の構成と内容によっては優秀な音声認識能力を発揮して，日本語入力より優秀！と思います．
語学は楽しみながら勉強するのが一番です．字幕映画を見ながら，You tubeをみながら，などで気に入った表現がでたときにわざわざパソコンを開いたり，スマホの入力に集中したりしないで，話してメモを取ることができます．
私はリラックスしながら，You tubeなどで英会話学習をして，いい表現や覚える内容をみつけたときに，さっとスマホを取り出して音声入力でメモを取るという学習スタイルでやっています，大変オススメです．
以上，英語勉強だけでなくそれ以外でも有用な音声入力のメリットのまとめでした．
ゴールド免許の特典と，一時不停止によりゴールド免許から通常のブルー免許になってしまった自分が行った手続きについてまとめました．
任意保険会社への申請が必要かどうかが心配でしたが．
結論，“自分の場合は保険会社への連絡は不要でした！”
まずゴールド免許の特典について
ゴールド免許をもらう場合は「優良運転者講習（優良講習）」と呼ばれ、所要時間は30分間です
ブルー免許をもらう場合の講習時間はブルー免許をもらうときの講習は
一般運転者講習（一般講習・準優良講習）
初回更新者講習（初回講習）
違反運転者講習（違反講習・通常講習）
に分かれます。
一般講習は1時間、初回講習と違反講習は2時間と長いです
運転免許証の更新をするときには更新費用が必要です．
更新費用は更新手数料と講習手数料の合計の金額です．
ゴールド免許は「優良運転者」と呼ばれ、更新費用は3,000円です
ブルー免許をもらう人は
一般運転者
初回更新者
違反運転者
に分かれ，一般運転者の更新費用は3,300円、初回更新者と違反運転者の更新費用は3,850円です．
ゴールド免許の有効期間は5年間です．
ブルー免許の有効期間は過去5年間で違反点数が3点以下の軽微な違反を、1回だけ犯した人がもらうブルー免許の有効期間は5年間
しかし，初回更新や，過去5年間に違反点数4点以上の違反，もしくは3点以下でも2回以上違反を犯したら，免許証の有効期間は3年間です．
ゴールド免許は5年間無事故・無違反の証明です．
各保険会社には，ゴールド免許を持っている人の保険料を割引する「ゴールド免許割引」の制度がある場合があります．
最大で10%程度，場合によってはそれ以上の割引が受けられる場合があります．
ゴールド免許割引の適用要件や割引率は保険会社によって違っていますので加入している保険会社にゴールド免許であることを伝えて，割引が受けられるか確認しましょう．
私はイーデザイン損保の任意保険に加入しているのですが，
スクリーンショットのように，次回更新時の申請のみで，契約期間内の申請は不要でした．
Testosterone先生の書籍を参考にマクロ管理法を実践しています．
原則として
1．タンパク質は体重の数値の2倍
2．脂質は総カロリーの25％
3．炭水化物は総カロリーからタンパク質と脂質のカロリーを引いたもの
筋トレをしている人が対象なので，タンパク質の量が若干多いですが，
一般的にタンパク質は体重×1〜2gが理想的でしょう．
さて医学の世界では
P/F ratioという比率が使われています．
酸素化係数ともいわれており，動脈血酸素分圧（PaO2）とFiO2（吸入酸素）の割合のことです．
比率をとることで患者さんの酸素化の評価，ざっくりと呼吸状態の指標として用いることができるのです．
ところでTestosterone先生の書籍ではタンパク質の摂取がMost importantです．
外食やコンビニ食が多い状況では，タンパク質摂取が低下し炭水化物が多くなりがちです．
タンパク質を意識して摂取する必要がありますが，お財布事情も気になるところです．
そのため
含有タンパク質÷値段＝タンパク質1gを摂取するのに要する値段
Protein cost ratio：P/C比なるものを考えてみました．
安価にタンパク質を摂取する指標として参考にしてみたいと思います．
結論から書きます
でした
タンパク質摂取の王道について検討していきます．
ザバス（ZAVAS）
15.0(g)×50(回)÷5550(円)=0.135(g/円)
http://www.dnszone.jp/lineup/base/ProteinWhey100.php
24.6(g)÷162(円)＝0.151(g/円)
サラダチキン
http://www.sej.co.jp/i/item/300107251701.html?category=172&page=1
http://narumi.blog.jp/archives/653165.html
内容量が125gのため成分表に1.25をかけて
23.8(g/100g)×1.25÷213(円)＝0.139(g/円)
スモークタン
http://conveni1042.com/15082221/
11.9(g)÷213(円)＝0.055(g/円）
ペッパービーフ
11.9(g)÷213(円)＝0.055(g/円)
焼豚切り落とし
19.8(g/100g)×1.1÷276(円)＝0.078(g/円)
| エネルギー | 107kcal／85kal |
|---|---|
| たんぱく質 | 6.3g／5.6g |
| 脂質 | 3.5g／3.5g |
| 炭水化物 | 13.8g／8.9g |
| －糖質 | 11.3g／6.5g |
| －食物繊維 | 2.4g／2.4g |
| 食塩相当量 |
2.4g／0.1g未満 |
6.3(g)÷216(円)＝0.029(g/円)
| 食単位あたりのカロリー | 132kcal |
|---|---|
| たんぱく質 | 12.0g |
| 脂質 | 8.8g |
| 炭水化物 | 1.2g |
| 食塩相当量 | 1.1g |
https://7-11net.omni7.jp/detail/101872
12.0(g)÷146(円)＝0.082(g/円)
肉類にタンパク質が多く含有されていますが，サラダチキンが抜きん出て多いことがわかります．
またとうふそうめん風は“とうふ”と記載がありますが，実際のタンパク質量はそれほど多くない
サラダチキン（プレーン） 0.139
スモークタン 0.055
ペッパービーフ 0.055
焼豚切り落とし 0.078
とうふそうめん風 0.029
ゆで卵（2個入り） 0.082
自分の勉強を兼ねて，細々と始めます．
人工関節周囲感染における尿路（泌尿器）合併症の影響と和訳しました．
人工関節置換術で特に問題となる感染ですが，尿路感染症，特に無症状の膀胱炎などがある際の対応については様々な意見があると思います．
人工股関節全置換術（THA）または人工膝関節全置換術（TKA）後の人工関節周囲感染症は重大な合併症であり、泌尿器科合併症との関連性について相反する報告がある。我々の目的は、尿路感染症（UTI）および尿閉（AUR）がTHAまたはTKA後の感染症の重大な危険因子であるかどうかを検討することです．
2003年4月から2013年3月の間に最初のTHAまたはTKAを受けた66歳以上の患者を対象に後ろ向きコホート研究を行った．
調査対象の曝露は，関節置換後2年以内の治療を要するUTI， THAまたはTKA後30日以内の尿閉とした．
主要アウトカムは，THAまたはTKA後の入院を必要とする人工関節周囲感染症（
UTI発症後2.25年以内，またはAUR発症120日後以内のもの）とした．
合計113,061例（THA 44,495，TKA 68,566）が対象となった．
年齢の中央値は74歳であった（四分位範囲[IQR]，70〜79歳）．
これらの患者のうち，28,256人（25.0％）が少なくともUTIを一度有し，年齢が高く，女性であること，また抗生物質投与歴があり，膀胱鏡検査や尿閉，心房細動を有する傾向があった．
これらのUTIの大部分は非特異的UTIであり，患者は外来治療を受けていた．
全部で2,516人の患者（2.2％）が処置の30日以内にAURを有していた．
これらの患者は，高齢男性，合併症を有しており，経尿道的処置または膀胱鏡検査および泌尿器科治療歴があり．全身麻酔を受けている傾向があった．
合計1,262人の患者（1.1％）が入院を必要とする関節感染症を有していた．
多変量回帰分析では、UTIは関節感染のリスク増加と関連していた（ハザード比[HR]，1.21 [95％信頼区間（CI），1.14〜1.28]; p <0.01）．
しかし，多変量解析では，AURと人工関節周囲感染との関連は示されなかった（HR，0.99 [95％CI，0.60〜1.64]; p = 0.98）．
UTIは人工関節周囲感染のリスク増加と関連していたが、AURは重大な危険因子ではなかった．
この患者集団における症候性UTIの適切な治療は，人工関節周囲感染を予防するために重要でありうる．
大規模な検討であり，感染率も1.1％と妥当な数字となっていると思います．
人工関節を受ける方は高齢者が多いので，尿路感染症もバイアスという可能性も否定できませんが，尿路感染などの感染症から菌血症となり発症するというストーリーが想定されます．
ドブタミンは合成カテコラミンであり，2つの異性体が混合しています．
そのためα1刺激とβ2刺激が打ち消しあって，基本的にはβ1刺激をメインとした強心薬になります．
その結果，心収縮力と心拍数を増やすことで心拍出量を上昇させます．
軽度ですが，末梢血管拡張作用もあるとされています．
使用する場面は
左心不全，両心不全，とくに体・肺毛管抵抗の増大を伴う低心拍出量状態です．
1〜5γ（μg/kg/min）を投与
患者の状態に応じて適宜20γまで増量．
もしくは2.5〜20γで使用
（ICU/CCUの薬の考え方，使い方ver2より）
血圧低下，心筋酸素消費量を増やし，虚血が増悪する可能性があります．
禁忌
閉塞性肥大型心筋症（特発性肥厚性大動脈弁下狭窄）
（左室からの血液流出路の閉塞が増強され、症状を悪化するおそれがある）
ドブタミン塩酸塩に対し過敏症の既往歴
市販でドブボン注（0.3％）シリンジがあり，体重50kgでは1ml/hrが1γで計算が簡便です．
私が勤める病院では100mg/5ml製剤でしたので，生食45mlで溶解します
100mg/50mlとなり，0.2％製剤となります．
|
|
（0.2％）2mg/ml | ||
| 体重（kg) | 1γ | 2γ | 3γ |
| 20 | 0.6 | 1.2 | 1.8 |
| 30 | 0.9 | 1.8 | 2.7 |
| 40 | 1.2 | 2.4 | 3.6 |
| 50 | 1.5 | 3 | 4.5 |
| 60 | 1.8 | 3.6 | 5.4 |
| 70 | 2.1 | 4.2 | 6.3 |
| 80 | 2.4 | 4.8 | 7.2 |
| （0.3％）3mg/ml | |||
| 体重（kg) | 1γ | 2γ | 3γ |
| 20 | 0.4 | 0.8 | 1.2 |
| 30 | 0.6 | 1.2 | 1.8 |
| 40 | 0.8 | 1.6 | 2.4 |
| 50 | 1 | 2 | 3 |
| 60 | 1.2 | 2.4 | 3.6 |
| 70 | 1.4 | 2.8 | 4.2 |
| 80 | 1.6 | 3.2 | 4.8 |
臨床研究を本格的に始める前に前段階の学術経験が必要です．
研究や論文より気軽にできる学術経験，それが"学会発表”です
著明な先生によっては"地方会"という各学会が行っている，地方での発表は不要という意見もあるでしょう．
しかし，後輩を指導していて，
1．論点がまとまっていない．
学会発表にはある程度の臨床経験が必要です．
この症例，研究のどこが新規，有用な点なのか
聴衆が聞きたいことは何なのか．
結論は発表に基づく妥当な内容か
短い時間で自分の意見を伝えるには意見をまとめる必要があります．
2．発表技術が足りない．
声が小さい
原稿の棒読み
質疑応答に十分に答えられない
これらは経験を積むことで改善が得られるファクターです．
3．スライド作成の技術が未熟
スライド作成を効率化するにはテンプレート作成，自分の型作りが有効です．
パワーポイントではスライドマスターという機能で型を作ったり
過去のスライドを流用して内容だけ変更するということが可能になります．
そのためには発表回数を多くして自分の中の引き出しを多くするしかありません．
一方医学の歴史は長く，
・発表に値するような新規例
・新規の研究，検討の発表
・世紀の大発見
などは現実的に難しいでしょう．
我々にできることは，日々の臨床の気づきや，有効なノウハウを仮設演繹法で一般化して広めることにあると思います．
そのために学会発表，論文化を行うことが必要です．
学会に参加するだけでなく発表することで
1．当事者意識をもって学会に参加することができる
自分が発表する学会では緊張感，集中力が違います．
「祭りに参加するのに神輿が必要だろ？」
私の先輩が学会に参加するのに必ず演題を出していました．
座右の銘となっています．
傍観者になるのではなく，当事者になりましょう．
2．同じ分野の発表に興味がわく
発表のために十分に準備，勉強したからこそ，他人の発表を理解して疑問をもつことができます．
3．出張費用が施設からでる（場合がある）
ケースバイケースですが，発表があれば出張費として施設から補助がでる場合が大半だと思います．
つまり臨床医，研究をしていくにあたり，積極的に学会に演題を出して発表するようにしましょう．
ここからは私の発表のネタの見つけ方です．
1．その分野のknown, unkuownをみつける
論文のintroductionも同じですが，発表しようと思う分野を探したら，わかっていること．わかっていないことを調べましょう
既知の内容を同じ内容で検討，研究しても，査読者の目に留まることは少ないと考えられます．
2．わかっていない分野で自力でできる研究がないか．
ではunknownの領域がわかったとして，その領域の一部分でも自分の持っている症例や施設の検討で結果をだせるのであれば，十分に発表することができます．
3．他の分野の内容を流用できないか．
また他の分野で検討されている内容，疾患を自分の領域にもってきて，論ずることで新たな知見を広めることができます．
整形外科でいえば
逆流性食道炎と脊柱変形との関連性
慢性腎臓病と高カルシウム血症のリスク
糖尿病と周術期のリスクなど
他科領域の内容を盛り込むことで，新たな発見があるかもしれません．
4．測定項目，方法を工夫できないか．
またすでに研究されている内容でも，別の方法で測定することが有用な場合があります．
例えば，術後評価の指標で現在は患者立脚型評価法を使ったり，
骨粗鬆症の診断でCTのHU値を用いてDXAとの関連性を検討したりと
検査機器，手法は日に日に進化しているので，その内容をどんどん盛り込みましょう．
5．統計処理を正確に行い，違う結果を導き出せないか．
最後は症例を集積して，統計方法を工夫することです．
ロジスティック回帰分析や多変量解析，プロペンシティマッチングなど，まだまだ検討されていない項目が多数あるはずです．
以上私見ですが，学会発表のネタの見つけ方でした．
実際には臨床に疑問をもつために勉強が必要です．
興味をもった疾患などに対して，これら手法を組み合わせてネタを作ります．
そのためには広いアンテナと行動力が必要となります．
マルチタスクで突き進みましょう！
