医学部裏口入学問題を考える

医学部裏口入学問題，入試での男女差別問題について

2018年8月2日

背景にある医学部人気

最近ネットでバズってますね，医学部入学問題．

そもそも，医学部入学希望者が激増する”医学部人気”ブームが背景にあると思いますが．．．

自分としては必死に受験勉強をして医学部になんとか入れて頂いた，という状態なので，考えることがなくもないという状態です．

ただ，実際にこの業界に身を投じてみると，理想と現実のギャップに苦しむことになると思いますし，現在の日本の医療体制，皆保険制度が保てるのか，明日の自分の我が身はどうなるやらと心配になったりもします．

president.jp

医学部裏口入学，女性受験者減点問題

単純に考えて，昔から行われていた事実がようやく明るみにでたというだけで，それ以上の感想を自分はもちません．

方法論が納得できないというだけで．

やはり偏差値，点数という客観的な指標に下駄をはかせて調整するという方法が絶対に間違っているということは断言できると思います．

恐らく多くの会社，大学でも，面接や小論文を課して客観的な試験点数以外に主観的な，あるいは調整ができる点数を採用して，欲しい人材，比率となるようにしているのが本音ではないでしょうか．

www.fnn.jp

www.asahi.com

男性，女性医師アカウントからも意見多数

男性 対 女性の構図で考えるからおかしくなるんじゃないかと。
現状の医師の仕事量に対して、医者の数が少ないから、このような状況を招いているのだとすれば、解決策としては、
1. 純粋に男女問わず医者の数を増やす
2. 医師の余分な仕事量を減らす
で単純に考えちゃダメなのかな？

— かいちー (@kaichiiizzz) 2018年8月2日

A病院の外科は男4女1で女医さんが産休です。B病院の外科は男3女2で女医さんが2人とも産休です。病床数、手術件数はともに同じとします。B病院の先生たちは毎日忙しくて死にかけています。さてあなたは胃がんになりました。どちらの病院に入院したいですか？

聞いてみただけです☺️

— ちんにい (@chinniisan) 2018年8月2日

でも、どう考えたって17時に帰ったって家事育児すると思ったら、すごい大変としか思えないんですけど。
どうしたらいいんだろう、医療界は。

— みくりっつ (@gkjKuOh) 2018年8月2日

絶対叩かれるけど、私は男性優遇は仕方ないと思う…。
今の働き方で女性が過半数になれば医療は崩壊する。
ママDrは17時帰り、男性医師がその分働いて埋めていて、それが当然の雰囲気になってしまっている。
結婚出産しても男性医師と同じ量働くという女医の決意が育たなければ…無理もないかなと…。

— みくりっつ (@gkjKuOh) 2018年8月2日

これは、本当そう。本質は、性別の問題ではない！ https://t.co/RNhDTSttA6

— 博士@整形外科医 (@ysugimoto) 2018年8月2日

私は中学生からスポーツドクターになりたくて整形外科を目指してそのまま整形外科専攻になりました。

が、将来設計を考えた時、病棟フリーの科やもう少し穏やか目の科にいく同期女医の気持ちもわかります。

※いや、整形も比較的呼び出し少ないと思うんですけどね。

— C 整形外科医 (@cxoxokxoxo) 2018年8月2日

公平性を担保しつつ，全員が納得できるシステムになってくれることを祈っています．

TKA作図 大腿骨側におけるアライメントの指標，PCA，CEA，SEAとは

更新2021年11月13日

今回の要約

・大腿骨側にはSEA，CEA，PCAという軸が存在する．

・SEA，CEAを術中に確認し，Measured resection法ではPCAを基準に骨切りする．

TKAに必要な画像情報

• 単純X線写真

1．立位正面 　

　・Kellgren-Lawrence分類などを使用して病期判定を行います．

　・大腿骨，脛骨軸を作図し，コンポーネントのサイズ決定，予定骨切り量を確認します．

2．立位側面

　・骨棘，予定コンポーネントサイズを作図します．

3．軸写

4．ローゼンバーグ撮影 45°屈曲立位PA撮影

5．上顆軸撮影 大腿骨遠位端の解剖学構造や屈曲ギャップが描出できるとされます．

Axial Radiography of the Distal Femur to Assess Rotational A... : Clinical Orthopaedics and Related Research®

6．下肢立位長尺

• ストレス撮影
• CT
• MRI 

大腿骨骨切りに必要な骨軸

・sulcus axis

・mechanical axis 

・anatomic axis

 などを測定します．

冠状面アライメント

・大腿骨側の骨切りにおける最初の基準は、髄内ロッドによる手法が一般的です．髄内ロッド刺入方向と，刺入部をチェックします．

・大腿骨遠位部の中心（内上顆と外上顆の中点と大腿骨の骨頭中心を結ぶ線）、髄内ロッドとのなす角を記載します．この角度が髄内ロッド法において大腿骨遠位端の骨切りを決定する最も重要な指標となります．

・コンポーネントは側面像で前後径の適合性が良好なもの、正面写真で過大とならないものを選択します．

・大腿骨遠位端骨切りは大腿骨頭の同定が難しいため，最も誤差が生じやすいステップとされます．

回旋アライメント

・Transepicondylar axis：上顆軸内・外上顆を結んだ大腿骨通顆線．膝関節の屈伸の回転軸の一つとして，内外側側副靭帯の起始部を結んだ線であり，術中に触知しやすいものとして，SEA，CEAがあります．

PCA ：posterior condylar axis（Posterio condylar line）；後顆軸，大腿骨コンポーネントの回旋の指標となります．

SEA ：surgical transepicondylar axis： 外上顆の頂点と，内上顆のsulcus（MCL深層の起始部）を結ぶ線であり．通常CEAから3°内旋しています．

CEA ：clinical transepicondylar axis：内側上顆と外側上顆を結んだ線．

Measured resection techniqueにおいてはSEAに平行にインプラントを挿入しますが，術中に内側のSlucus（SEAの内側の指標）を触知するのが困難です．

そのためCT像からPCA (posterior condylar axis)，SEA (surgical epicondylar axis)、CEA (clinical epicondylar axis),，AP axisを測定しておき，PCAとSEAとのなす角度を計測しておくと，設置位置の誤差が少なくなります．

回旋アライメントは膝蓋骨のトラッキング，屈曲位での下肢アライメント，屈曲位での靭帯バランスなどに影響を及ぼします．

 

AP軸 anteroposterior axis，Whiteside line：大腿骨滑車溝と顆間窩の中心を結んだ線を結んだ線で大腿骨回旋軸に直行すると考えられています．大腿骨顆部の変形が強い症例では後顆軸は指標とならないのでWhiteside lineを目安にこれと垂直になるように回旋を決定します．

Measured resection法では機能軸に垂直に骨切りすることが基本であり，PCAを基準として約3°外旋が推奨されています．（術中確認が容易で，ジグも簡便で再現性が高く，3−4°外旋で90°で骨切りした脛骨近位部と垂直になるため）

 

そのため医師によっては一律3°外旋して骨切りという方もいらっしゃいます．

ただ，実際の角度については個々の症例に応じて角度を計測して設定しておく必要があると思います．

こちらもご参照ください．

TKAにおける脛骨側アライメントの指標となるAkagi lineについてまとめています． 

tm-ortho.hatenablog.com

TKAにおける脛骨側アライメントとして内外反アライメントについてまとめています．

tm-ortho.hatenablog.com

頚部の石灰化病変：項靭帯石灰化症，バルソニーについてのまとめ

今回の要約

・バルソニーとは首の靭帯の石灰化です

・様々な原因が考えられていますが、詳細はまだ不明です

頚部の靭帯について

・頚部の靭帯には椎体全面に付着する前縦靭帯、後面に付着する後縦靭帯、その他に黄色靭帯，棘間靭帯，項靭帯などがあります。

・一般的に石灰化は加齢による退行性変化が要因であることが多く、これらの靭帯全てに石灰化を生じることがあります。

・そのうち後縦靭帯骨化症は難病指定されており、手術適応となることも多い疾患です。

www.joa.or.jp

バルソニーとは

・頚部側面X線写真で偶然に発見される項靭帯の無症候性の石灰化/骨化です（1）。

・これまでの文献では、バルソニーと頚椎症との相関が報告されています。

・また頚椎後縦靭帯骨化症（OPLL）との関連が報告されているものもあります。

・中年以降の男性や透析患者に多いとの報告（2）や、外傷、頚椎靭帯の慢性的な過負荷、年齢、全身状態なども誘因と報告されています(1)。

バルソニーの由来は？

・1929年にBarsonyが初めて報告したことが名前の由来と考えられます(3)。

・日本人では10.2％～27.6％、アメリカ人では6.1％、ドイツ人では4.5％と報告されています。

バルソニーの原因は？

・アジア人における脊椎靭帯骨化症の発症率は、白人より高く、外傷、頚椎靭帯の慢性的な過負荷、年齢、全身状態が関与すると考えられています。

・機序として頚椎に外傷や過負荷が加わると靭帯に微細な損傷が起こり、骨化を引き起こすと考えられています。しかし病的な意義なども含めて詳細は以前として未解明です。

【参考文献、画像出典元】

1. The Clinical Significance of Ossification of Ligamentum Nuchae in Simple Lateral Radiograph : A Correlation with Cervical Ossification of Posterior Longitudinal Ligament

2. http://www.teramoto.or.jp/teramoto_hp/kousin/sinryou/gazoushindan/case/case56/index.html

3. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0949265818302331

アキレス腱断裂 ー小切開で行う低侵襲，早期復帰の治療法について紹介ー

アキレス腱断裂の低侵襲手術 

目次

アキレス腱断裂の部位と血流，手術保存治療の違いについて

アキレス腱断裂は腱の変性が関与しており，腱周囲の血流，断裂部位に関連があります．

治療は手術治療，保存治療があります．

tm-ortho.hatenablog.com

 アキレス腱断裂の手術治療

　アキレス腱断裂に対して手術を行う場合

強固な縫合法を選択して，術後の外固定期間を短縮し， 早期の社会復帰やスポーツ復帰を目指すことが目的となります．

従来は皮切を5−7cm程度おいて，腱断端両側に縫合糸をかけて縫合する方法が主流でした．

低侵襲治療の紹介

現在，アキレス腱断裂の治療にも患者さんの負担を軽減するために，低侵襲，早期社会復帰を目的とした治療が行われています．

我々は，アキレス腱上に3cmの皮膚切開をおいて，腱に強固な縫合糸を通して，踵骨に固定する方法を行っています．

強固な固定が得られるため，従来法で使用してきたアキレス腱装具は必要なく，術翌日から足関節運動を行い，2週間前後で全荷重歩行を許可しています．

www.youtube.com

平成30年度 診療報酬改定 整形外科関連におけるまとめ

日本整形外科学会広報室ニュース　第114号　H30.07.15

平成30年度診療報酬改定結果が官報に掲示されたため，整形外科関連の抜粋記事が掲載されました．

診療報酬算定や今後の業務に関連する内容なので是非参照してください．

自分に関連するトピックとして

1．一時的創外固定骨折治療術が算定されたこと．

2．関節鏡下靭帯断裂形成手術（十字靭帯）＋関節鏡下半月板切除術または半月板縫合術の複数算定が認可されたことでしょうか．

アキレス腱断裂 〜腱断裂と血流，手術，保存治療の違いについて〜

アキレス腱断裂

スポーツ，軽度な外傷を契機に発生するといわれています．

 

発生の基盤に腱の変性が関与している．とされています．

 

（Chen et al, Clin Anat. 2009）

アキレス腱は図のような血流支配となっているため，踵骨付着部付近から2−6cmほど近位で断裂が生じやすいとされています．

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

 

長年の議論になっているのが，保存治療と手術治療についてです．

 

整形外科医の中でも自分のアキレス腱断裂に対して手術を受ける医師，受けない医師とに分かれています．

 

以前までは短期的には社会復帰が早く，再断裂率は手術の方が低いため

早期社会復帰を希望する場合には手術治療が勧められました．

しかし長期的なoucome（結果）に違いがないといわれているため，整形外科医の間でも保存治療を選択する方も比較的多かったのです．

 

しかし近年では低侵襲な治療が生み出されており，今後は変わってくるかもしれません．低侵襲な治療については今後紹介していきます．

 

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

現在の日本整形外科学会のガイドラインから重要記事を抜粋します．

1．再断裂の発生頻度

 

手術療法は1.5～2.2％と少なく，保存療法では10％前後と高頻度であるとされます．

しかし，合併症全体の発生率では手術療法で20％の高率であったとされ，保存療法では9.7％に留まっていたようです．
ある報告では手術療法に関するmajorな合併症（701報告例）は，再手術9例，皮膚欠損6例，瘻孔形成3例，肺炎2例，深部静脈血栓症1例の計21例（3.0％）．

moderateな合併症（701報告例）は，腓腹神経損傷42例，遷延治癒18例，肉芽11例，感染4例の計76例（10.84％）で，minorな合併症（571報告例）は，癒着が99例（17.3％）

一方，保存療法（248報告例）のmajorな合併症は，深部静脈血栓症4例，過延長2例，肺炎1例の計7例（2.8％）

moderateな合併症は，腓腹神経損傷1例（0.4％), minorな合併症が癒着2例（0.8％）であったとされます．

皆さんも急なスポーツ活動ではアキレス腱断裂に注意してください．

 

気管切開術についての雑感

•  整形外科医が気管切開術？？

一般的に気管切開術は耳鼻咽喉科や脳外科などが行う手術かもしれません．

しかし整形外科疾患の方でも気管切開術を要する方はいます．

1. 脊髄損傷
2. 高齢者の骨折＋肺炎による喀痰
3. 多発外傷による緊急気道確保

のようにあるんです，地域柄，患者さんのニーズ

そして手技といえばやれない訳にはいかない．

もちろん命に直結する手術なので，他科と合同して行います．

外科的緊急気道確保

輪状甲状靭帯穿刺

このような緊急の状況では誰かできる人がやれなければいけません．

今回は喀痰多量の方に対して，適応は↓のスライドが大変参考になりました．

気管切開術 ～適応から管理まで - 日本意識障害学会

http://japan-coma-society.com/wp-content/uploads/2016/08/c749a3dec4dc3498b55346005a1a7e57.pdf