整形外科学的考察を行うブログ

Daily Orthopedics ~整形外科チャンネル~

整形外科専門医が執筆.日々の診療に役立つ知識をまとめています.

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平成30年度 診療報酬改定 整形外科関連におけるまとめ

日本整形外科学会広報室ニュース 第114号 H30.07.15

 

平成30年度診療報酬改定結果が官報に掲示されたため,整形外科関連の抜粋記事が掲載されました.

診療報酬算定や今後の業務に関連する内容なので是非参照してください.

 

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自分に関連するトピックとして

1.一時的創外固定骨折治療術が算定されたこと.

2.関節鏡下靭帯断裂形成手術(十字靭帯)+関節鏡下半月板切除術または半月板縫合術の複数算定が認可されたことでしょうか.

 

 

アキレス腱断裂 〜腱断裂と血流,手術,保存治療の違いについて〜

アキレス腱断裂
スポーツ,軽度な外傷を契機に発生するといわれています.
 
発生の基盤に腱の変性が関与している.とされています.
 

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(Chen et al, Clin Anat. 2009)

アキレス腱は図のような血流支配となっているため,踵骨付着部付近から2−6cmほど近位で断裂が生じやすいとされています.

 

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長年の議論になっているのが,保存治療と手術治療についてです.
 
整形外科医の中でも自分のアキレス腱断裂に対して手術を受ける医師,受けない医師とに分かれています.
 
以前までは短期的には社会復帰が早く,再断裂率は手術の方が低いため
早期社会復帰を希望する場合には手術治療が勧められました.
しかし長期的なoucome(結果)に違いがないといわれているため,整形外科医の間でも保存治療を選択する方も比較的多かったのです.
 
しかし近年では低侵襲な治療が生み出されており,今後は変わってくるかもしれません.低侵襲な治療については今後紹介していきます.
 
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現在の日本整形外科学会ガイドラインから重要記事を抜粋します.
1.再断裂の発生頻度
 
手術療法は1.5~2.2%と少なく,保存療法では10%前後と高頻度であるとされます.
しかし,合併症全体の発生率では手術療法で20%の高率であったとされ,保存療法では9.7%に留まっていたようです.
ある報告では手術療法に関するmajorな合併症(701報告例)は,再手術9例,皮膚欠損6例,瘻孔形成3例,肺炎2例,深部静脈血栓症1例の計21例(3.0%).
moderateな合併症(701報告例)は,腓腹神経損傷42例,遷延治癒18例,肉芽11例,感染4例の計76例(10.84%)で,minorな合併症(571報告例)は,癒着が99例(17.3%
一方,保存療法(248報告例)のmajorな合併症は,深部静脈血栓症4例,過延長2例,肺炎1例の計7例(2.8%
moderateな合併症は,腓腹神経損傷1例(0.4%), minorな合併症が癒着2例(0.8%)であったとされます.

皆さんも急なスポーツ活動ではアキレス腱断裂に注意してください.
 

気管切開術についての雑感

  •  整形外科医が気管切開術??

 

一般的に気管切開術は耳鼻咽喉科や脳外科などが行う手術かもしれません.

しかし整形外科疾患の方でも気管切開術を要する方はいます.

  1. 脊髄損傷
  2. 高齢者の骨折+肺炎による喀痰
  3. 多発外傷による緊急気道確保

 

のようにあるんです,地域柄,患者さんのニーズ

そして手技といえばやれない訳にはいかない.

もちろん命に直結する手術なので,他科と合同して行います.

 

外科的緊急気道確保

輪状甲状靭帯穿刺

このような緊急の状況では誰かできる人がやれなければいけません.

 

今回は喀痰多量の方に対して,適応は↓のスライドが大変参考になりました.

気管切開術 ~適応から管理まで - 日本意識障害学会

http://japan-coma-society.com/wp-content/uploads/2016/08/c749a3dec4dc3498b55346005a1a7e57.pdf

指尖損傷,爪損傷 爪床の縫合 救急処置について

頻度の多い外傷である,指の怪我.

指尖損傷,爪損傷について解説しています.

問診

受傷機転・時間,年齢,既往,内服薬などに加えて職業,利き手を聴取します.

受傷後のその人の日常生活をイメージします.

 

必要な検査,所見

理学所見:損傷部位,合併する神経,腱,血管障害の有無を調べます.

画像診断:損傷の程度や受傷機転で骨折を疑う際には単純X線写真を撮影して,骨折の有無を調べます.

診察のPoint

1.汚染の状況

 土壌,汚染水などに接触している際や,実際に異物がある場合や,

 犬,猫,ヒトの咬創などの際には汚染があります.

 十分に洗浄して,抗菌薬の投与は破傷風トキソイドを検討します.

 破傷風トキソイドの適応はリンク記事を参照してください.

ykitano5min.hatenablog.com

2.損傷レベル,程度

ãæå° Zoneåé¡ãã®ç»åæ¤ç´¢çµæ

指尖損傷ではZone分類を用いて,場所の把握を行います.

損傷部位で治療方針が異なってくるためです

 

3.末節骨骨折の有無

 骨折の有無によって,シーネ固定やbuddy tapingなどの固定が必要になるかどうかの方針が変わります.

切創では不要と思いますが,指をぶつけた,挟んだなどの受傷機転では骨折を否定するために単純X線写真を検討してください.

 

4.爪の損傷の程度

  爪の損傷,破壊の程度を確認します.よっぽど損傷がひどい際以外は,爪床に戻すことができないか考えましょう.

「整形外科医のブログ」の先生も爪温存の重要性を紹介しています.

整形外科医のブログ : 爪を”治す”のはアロンアルファで!

整形外科医のブログ : 爪はできるだけ温存しよう!

 

整形外科コンサルテーションが必要となる例

以下の際には整形外科コンサルテーション検討します.

1.→高度の汚染.高圧注入損傷など

 感染の危険性,軟部組織損傷による壊死の可能性があります.

 

2.→指尖切断,高度の挫滅

 指の再接着術や断端形成の必要性が生じます.

 

3.→末節骨骨折+爪脱臼,損傷など開放骨折を疑うとき

 開放骨折の場合には初期に整形外科に依頼しておいた方が無難です.

 このあたりは施設によって異なるので,確認しておきましょう.

 

コンサルトは端的に患者背景と疑う病名,対処してほしい旨を説明しましょう.

tm-ortho.hatenablog.com

 

対処法 

一般的な事項は他に譲ります.

 

爪脱臼+末節骨骨折(-)のとき

爪脱臼を整復して縫合してdressingを行います.

tm-ortho.hatenablog.com

 

爪脱臼+末節骨骨折(+)のとき

開放骨折なら十分な洗浄をして爪整復を行い,必要であればK-wireを用いて骨接合を行います.

 

爪床・爪母の鋭利な損傷のとき

抜爪せず,爪甲のみ縫合またはテープ固定

爪床の損傷を疑う場合には爪甲を剥離して7−0吸収糸で縫合を行い,剥離した爪甲は汚染がなければ元の位置に戻し,シラー法(Schiller法)で縫合して爪をシーネとして使用します.

 

 

Reference

澤泉卓哉,今日の整形外科治療指針第7版. pp503-504

 

膝関節のロッキング 膝がのばせないことへの対処法 

【臨床像】
通常,膝関節損傷の既往歴があり,過去に膝関節がロックすることがあったが,急に膝関節を伸ばすことができなくなることをいいます.
膝関節を曲げることはできるが,伸ばすことができず,軽度から中等度の疼痛がある.
 
【原因】
膝関節内の構造物が関節内にハマりこむことで起こりえます.
・半月板の断裂
・前十字靭帯の部分的,完全な断裂
・骨軟骨遊離体
・内側滑膜ひだの異常
・異物
・外傷の既往なしに発生することもある.
稀なもの
・膝蓋下脂肪体のねじれ
・関節内腫瘍(ガングリオンetc)

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右膝関節:大腿骨を外して前十字靭帯,後十字靭帯,半月板を示しています.
 
【病態】
上記の構造のうちの1つが脛骨関節面と大腿顆の間に入り込み,関節の伸展を機械的にブロックすることで生じます.
 
【診察】
・圧痛点
  内側関節裂隙,外側関節裂隙など..
・関節液の貯留
  関節液が貯留している場合,膝蓋跳動陽性や,Ballottment of patella(+)などと記載します
・半月板断裂(McMurray test
・関節の安定性(内外反ストレスや前方・後方引き出しテスト)
 
【検査】
膝関節のX線像を撮り,骨軟骨遊離体やその他の疾患を検索する.
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【治療】
疼痛があり,ロッキングが持続していれば,ポピドンヨードで消毒後に膝関節を穿刺します.

www.youtube.com

一般的に外側アプローチで膝関節穿刺を行います.

針は注入だけであれば23G針,関節内に液体が貯留している場合は排液をかねて18G針とします.

局所麻酔薬,1%カルボカインや,0.5%マーカインを10ml関節腔内に注入
麻酔後に踵と足関節の下にタオルを巻いたものを支えとして置く.
患者を仰臥位のままにして,重力が膝関節の伸展を促すようにし,20分間膝のロッキングが外れるまで患者に膝関節を静かに揺らすか,回旋させる.
整復されない場合,McMurray手技を再びそっと行う.
 
【指示】
整復後は,シーネなど固定装具を装着し,松葉杖を用いて免荷歩行させる.
整形外科へ紹介し,早期にMRI,膝関節鏡検査を検討してもらう.
 
【Don’t】
膝関節を強い力で徒手整復すること,無理な整復はさらなる関節内損傷を引き起こすことがあるので注意が必要です.

救急外来で骨折を疑ったときの整形外科へのコンサルテーション テンプレート

 

結論から書きます

“●●に骨折があると思います,宜しくお願いします.”

 

救急外来における整形外科コンサルテーションは上記で終了です.笑

 

逆に,内科的なコンサルテーション.

いわゆる,“病歴はこうこうで,こういう所見があって,こういった鑑別も考えたのですが,こうかと思いましたので一度先生に御高診をお願い致します.”

というものは一切不要です.(私見

もちろん

病歴

 いつ,どこで,どういう状況で,何をしている時に発症(受傷)

所見

 歩行できる,圧痛部位は,変形,腫脹,神経・感覚障害の有無

画像

 単純X線写真,迷ったらCT検査

 

をやるのは必須です.しかし,それを一から十まで電話で伝えなくていいです.

感覚障害,神経障害,開放骨折,脱臼があれば,伝えればいいです.

 

なぜか

①整形外科医は基本的に忙しい

②体育会系,短気が多い

③自分で画像をみた方が早い.

 

などなどの理由があります.

なので遠慮せずコンサルテーションしてください.

その際,最低限の骨の名称,部位などは伝えるようにしましょう.

 

コンサルテーションテンプレートです.電話の際はこれを簡略化してください.

整形外科 外来担当先生 侍史

#1.●●の疑い
#2.(その他の既往歴)

平素より大変お世話になっております.

●月●日●●で受傷された方です.

■■(手関節,膝関節,足関節などざっくり)に疼痛があり,単純X線写真で

☓☓骨の近位or遠位,(±掌側or背側,足底or足背)に骨折を疑いました.
貴科的にご高診,ご加療いただけましたら幸いです.

お忙しい中大変恐縮ではございますがよろしくお願いいたします.

 

手の外傷 舟状骨骨折

連日暑い日が続いております.

本日は外傷シリーズ

舟状骨骨折についてです.

【舟状骨の解剖】

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手根骨の中で近位,橈側側にある骨で月状骨と隣接して橈骨と関節面を形成しています.
 

【診察】

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手の外傷の際には,一般的な診察に加えてsnuff boxという嗅ぎタバコ窩と呼ばれる部分の圧痛をみてください.

圧痛があれば,舟状骨骨折を疑って単純X線をみましょう.

 

【画像】

単純X線写真では通常の手関節写真では分かりづらく,尺屈して撮影することがポイントです.

最大尺屈位での撮影で骨折線が明瞭になります.

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舟状骨の血行は末梢から中枢に向かうので,骨折すると中枢骨片の血行は不良になる.

【分類】

【治療】

適切な治療が行われないと偽関節に陥るため骨折線が明瞭な場合は手術適応です.

手術画像については下記リンクがイメージしやすいと思います.

youtu.be