久しぶりの更新です．
今回，足部変形について1例報告する機会があり，自分自身の勉強になったので，内容について簡単にアップしたいと思います．
まず，麻痺性足部変形について
いわゆる麻痺足に生じる足部変形は基盤となる疾患により，各筋に弛緩性，痙性麻痺と軟部組織の拘縮を来し，骨性変形が合わさることで一見複雑な足部変形を来します．
治療戦略については，それぞれの病態，治療時期に応じて上記のようになります．
今回凹足に対して行なった治療方法について画像と共に紹介します．
これらにIlizarov創外固定を併用して治療を行いました．踵骨の変形を伴った際には踵骨骨切り，足趾の変形合併の際には骨切り，IP関節固定が併用される症例もあるようです．
次回の人工骨頭挿入術にむけて復習中です．
以前の病院では外側アプローチ，いわゆるHardingeアプローチでしたが，今回は後側方アプローチ，いわゆるSouthernアプローチで施行することになりそうです．
2006年のCochraneライブラリー
では”The quality and quantity of information extracted from the trials performed to date are insufficient to make any firm conclusion on the optimum choice of surgical approach in adult patients undergoing primary THA for OA.”
と後方と外側アプローチで有意な違いはないとの報告
また脱臼率に関してはKwonらによると下記のようです
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Approach
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Dislocation rate (%)
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No of hips
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Anterolateral
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0.7
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2147
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Direct lateral
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0.43
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2309
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Posterior (without repair)
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4.4
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505
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Posterior (with repair)
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1.0
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2084
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（Kwon CORR 2006)
脱臼率に関してはやはり，後方の方が若干高くなっております．
しかし前方アプローチは筋損傷が少なく，術後回復が早いというメリットはありますが，THAと異なり，人工骨頭置換では関節包を温存するため展開，特に大腿骨側の処置が困難なケースが多いようです．
The journal of arthroplasty
先日，小児の脛骨遠位端骨折を経験しました．
その際にカンファレンスでtriplane fractureについて言及があり，整理してみました．
”Triplane fracture”とは
2015年ラグビーワールドカップで日本に歴史的3勝をもたらした名ヘッドコーチ，エディー・ジョーンズ氏の著書を読了しました．
初めワールドカップでの舞台裏やラグビー論などを期待して購入したのですが，海外から日本のコーチに就任し，日本の慣習に合わせて指導を変えていき，”ジャパンウェイ”を作り上げた方法論が緻密に記載されている正にビジネス書といった内容でした．
・目標は不可能そうなほど大きなものがよい．
・小さな約束こそ守れ
・明日のために準備せよ
自分も常日頃気をつけている内容が多く，大変参考になりました．
学生時代，部活動を通じて，当時のキャプテンの口癖が「一事が万事」でした．ミーティングに送れない，掃除をする，生活態度を気をつける．どれも基本的なことですが，些細なことを怠らないことが必要と自分も感じております．
また研修医時代，手技の前に「何事も準備が8割を占める」と当時の指導医から指摘を受けました．準備とは器具だけでなく，画像の確認，トラブルシューティングなど想定できるもの全てです．それらができて初めて，自信をもって物事に臨めるのでしょう．
2018年8月4日
引き続きTKAについてです．次は脛骨骨切りにおける内外反アライメントについて．
まずは機能軸（Mechanical axis）に垂直に骨切りすることが大前提です．
片足が短いと，バランスが悪くなり反対側に負担が来るように，脛骨内でも左右が均等である必要があります．
髄外ロッドを使用する方法が主流ですが，ロッドの近位部を脛骨粗面の内側1/3，遠位部を足関節中心，第2中足骨に合わせる方法があります．しかし
1．足関節正面が脛骨より外旋していることがある
2．個人差がある
という点で，内反で骨切りとなってしまう危険性があります．
そこで機能軸として再現性が高くよい指標として，Fukagawa先生らがAnterior border of the tibia as a landmark for extramedullary alignment guide in total knee arthroplasty for varus knees.で報告した方法が有用です．
J Orthop Res. 2011 Jun;29(6):919-24. doi: 10.1002/jor.21335. Epub 2011 Jan 21.
まとめ
内外反の指標は術前に脛骨前縁近位1/3，遠位1/3をマーキングして，髄外ロッドを軸に平行にすることで調整します．
確認として髄外ロッドが足関節正面，第2中足骨上にあることで信頼性が上がります．
TKAでの大腿骨側の術前計画についてまとめています．
TKAでの脛骨側の回旋についてまとめています．
〜脛骨回旋指標についてのまとめ〜
2022年12月10日 改訂3版
・脛骨の骨切りは脛骨の機能軸に対して垂直に骨切りを行います．
・脛骨コンポーネントの回旋位設置は良好な膝蓋骨のトラッキング，大腿骨コンポーネントとのrotational mismatchの予防の意味で重要です．
・その際の回旋の指標がAkagi lineと命名されています．
・従来，脛骨粗面の内側1/3からPCL付着部を結ぶ線が，前後軸の指標として用いられてきました．
・2005年にAkagiらがVariability of extraarticular tibial rotation references for total knee arthroplasty.（Clin Orthop Relat Res. 2005 Jul;(436):172-6）で報告したAkagi lineは脛骨粗面の膝蓋腱付着部内側縁とPCL付着部を結ぶ線で，SEAと直行する再現性が高い前後軸と報告しています．
・脛骨外旋について過外旋もよくないが内旋位設置は成績不良のためAkagi lineより内側設置とならないように注意する必要があります．
下の黄色線が従来のPCL−1/3TT（脛骨結節）で，Akagi lineは白線となっております．
（Ann Transl Med. 2016 Jan; 4(1): 3.）
・Akagi lineより内旋でコンポーネントを設置すると，脛骨後傾の分だけ外側が予定より深く骨切りされ，外反位になる危険性があります．
・外旋位設置ではその逆で内側が予定より深く骨切りされる可能性があります．
・Bergerらが1998年に報告した方法です．
・van Houtenらは，脛骨回旋については最も信頼性が高いと報告しています．（van Houten AH et al, The Knee. 2018）
（Berger R et al, Clin Orthop Relat Res. 1998）
・脛骨結節内側中央1/3と脛骨の幾何学的中心を結ぶ線です．
(Roper GE et al, J Arthroplasty. 2013)
・後十字靱帯付着部と脛骨結節内側中央3分の1の交点を結ぶ線．
・図のMTT（medial third of the tibial tubercle）となります．
（Nam, JH et al, Sci Rep. 2020）
・Berger法と比較して，Mayo法やInsallラインはばらつきが小さく（7.8±1.0度および5.1±2.2度），内旋誤差の可能性が低かったと報告された論文もあります（0.7％および1.8％）．（Jang ES, et al. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2022）
・さまざまな回旋アライメントが報告されていますので，自分の中の指標を作って，術中に複数回確認する必要があります．
