今日、明日と日本橋で開催されているorthopaedic education committee に参加してます！
この会は人工関節に特化した講習でハンズオンはありませんが、術前検査、計画、手術アプローチ、合併症対策、症例検討などを本邦のトップランナーから講義頂ける充実した内容となってます。
今日はTHA、明日はTKAでがっつり勉強してきます！
後日勉強した内容についてアップしていきたいと思います。
ハードワーク
2015年ラグビーワールドカップで日本に歴史的3勝をもたらした名ヘッドコーチ，エディー・ジョーンズ氏の著書を読了しました．
初めワールドカップでの舞台裏やラグビー論などを期待して購入したのですが，海外から日本のコーチに就任し，日本の慣習に合わせて指導を変えていき，”ジャパンウェイ”を作り上げた方法論が緻密に記載されている正にビジネス書といった内容でした．
・目標は不可能そうなほど大きなものがよい．
・小さな約束こそ守れ
・明日のために準備せよ
自分も常日頃気をつけている内容が多く，大変参考になりました．
学生時代，部活動を通じて，当時のキャプテンの口癖が「一事が万事」でした．ミーティングに送れない，掃除をする，生活態度を気をつける．どれも基本的なことですが，些細なことを怠らないことが必要と自分も感じております．
また研修医時代，手技の前に「何事も準備が8割を占める」と当時の指導医から指摘を受けました．準備とは器具だけでなく，画像の確認，トラブルシューティングなど想定できるもの全てです．それらができて初めて，自信をもって物事に臨めるのでしょう．
TKA作図 脛骨内外反アライメント
2018年8月4日
引き続きTKAについてです．次は脛骨骨切りにおける内外反アライメントについて．
まずは機能軸（Mechanical axis）に垂直に骨切りすることが大前提です．
片足が短いと，バランスが悪くなり反対側に負担が来るように，脛骨内でも左右が均等である必要があります．
髄外ロッドを使用する方法が主流ですが，ロッドの近位部を脛骨粗面の内側1/3，遠位部を足関節中心，第2中足骨に合わせる方法があります．しかし
1．足関節正面が脛骨より外旋していることがある
2．個人差がある
という点で，内反で骨切りとなってしまう危険性があります．
そこで機能軸として再現性が高くよい指標として，Fukagawa先生らがAnterior border of the tibia as a landmark for extramedullary alignment guide in total knee arthroplasty for varus knees.で報告した方法が有用です．
J Orthop Res. 2011 Jun;29(6):919-24. doi: 10.1002/jor.21335. Epub 2011 Jan 21.
下表のようにAxisを1−10まで設定してそれぞれの機能軸における信頼性を検討しました．
結果ではAxis4，9が有用ということで結論として
膝蓋腱付着部内側1/3〜脛骨遠位1/4の部分と，脛骨前縁の近位1/3と遠位1/3を結ぶ線の2つが機能軸として用いる．
まとめ
内外反の指標は術前に脛骨前縁近位1/3，遠位1/3をマーキングして，髄外ロッドを軸に平行にすることで調整します．
確認として髄外ロッドが足関節正面，第2中足骨上にあることで信頼性が上がります．
TKAでの大腿骨側の術前計画についてまとめています．
TKAでの脛骨側の回旋についてまとめています．
Akagi line TKA作図
Akagi line TKAにおける脛骨側の指標
〜脛骨回旋指標についてのまとめ〜
2022年12月10日 改訂3版
Akagi lineとは
TKAにおける脛骨コンポーネントの回旋についての指標
・脛骨の骨切りは脛骨の機能軸に対して垂直に骨切りを行います．
・脛骨コンポーネントの回旋位設置は良好な膝蓋骨のトラッキング，大腿骨コンポーネントとのrotational mismatchの予防の意味で重要です．
・その際の回旋の指標がAkagi lineと命名されています．
脛骨コンポーネント設置における脛骨回旋について
・従来，脛骨粗面の内側1/3からPCL付着部を結ぶ線が，前後軸の指標として用いられてきました．
・2005年にAkagiらがVariability of extraarticular tibial rotation references for total knee arthroplasty.（Clin Orthop Relat Res. 2005 Jul;(436):172-6）で報告したAkagi lineは脛骨粗面の膝蓋腱付着部内側縁とPCL付着部を結ぶ線で，SEAと直行する再現性が高い前後軸と報告しています．
・脛骨外旋について過外旋もよくないが内旋位設置は成績不良のためAkagi lineより内側設置とならないように注意する必要があります．
下の黄色線が従来のPCL−1/3TT（脛骨結節）で，Akagi lineは白線となっております．
（Ann Transl Med. 2016 Jan; 4(1): 3.）
・Akagi lineより内旋でコンポーネントを設置すると，脛骨後傾の分だけ外側が予定より深く骨切りされ，外反位になる危険性があります．
・外旋位設置ではその逆で内側が予定より深く骨切りされる可能性があります．
Berger法
・Bergerらが1998年に報告した方法です．
・van Houtenらは，脛骨回旋については最も信頼性が高いと報告しています．（van Houten AH et al, The Knee. 2018）
（Berger R et al, Clin Orthop Relat Res. 1998）
Mayo法
・脛骨結節内側中央1/3と脛骨の幾何学的中心を結ぶ線です．
(Roper GE et al, J Arthroplasty. 2013)
Insall ライン
・後十字靱帯付着部と脛骨結節内側中央3分の1の交点を結ぶ線．
・図のMTT（medial third of the tibial tubercle）となります．
（Nam, JH et al, Sci Rep. 2020）
・Berger法と比較して，Mayo法やInsallラインはばらつきが小さく（7.8±1.0度および5.1±2.2度），内旋誤差の可能性が低かったと報告された論文もあります（0.7％および1.8％）．（Jang ES, et al. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2022）
・さまざまな回旋アライメントが報告されていますので，自分の中の指標を作って，術中に複数回確認する必要があります．
TKAにおける脛骨の内反，外反アライメントの指標についてまとめています
TKAにおける大腿骨側の回旋アライメントについてまとめています．
SIMフリー iphone
SIMフリー iphoneにしました
ipad，自宅ネットともにOCNのため今回もOCNへ
通信速度が心配のため調べました．
1Mbpsの体感速度の目安
| 通信速度（Mbps） |
状態 |
|---|---|
| １Mbps以下 | 少し重め（写真が多かったり、動画が貼られている）サイトを開く時に時間がかかる。Youtubeはよく止まる（笑） |
| １～２Mｂｐｓ | Youtube等の動画が途中で止まったり、立ち上がりが遅い事がある。通常のwebページを開く時にはストレスなし。 |
| ２～５Mbps | Youtube程度の動画はストレスなくみる事ができる。ある程度重いページでもそれほど時間がかからず開ける。 |
| ５Mps以上 | Youtubeハイビジョンでもサクサク読み込みます。通常のインターネットサーフィンをする分には、５Mbpsも５０Mbpsも体感速度で差はほとんどありません。ただ、写真など重いデータの特にアップロードでは通信速度（Mbps）の差をもろに感じます。 |
OCN モバイル ONEの格安SIMプラン
| 月額料金 | データ容量 | |
|---|---|---|
| 110MB/日コース | 900円 | 110MB/日 |
| 170MB/日コース | 1380円 | 170MB/日 |
| 3GB/月コース | 1100円 | 3GB |
| 5GB/月コース | 1450円 | 5GB |
| 10GB/月コース | 2300円 | 10GB |
| 500kbpsコース | 1800円 | 15GB |
胸腔ドレーン エビデンス
癌性胸膜炎による滲出性胸水でドレーン留置中の方がいます。
雑誌intensivistを参考に、現在のエビデンスをまとめました。備忘録です。
○径
軽症気胸20Fr
状態不安定，人工呼吸中の気胸24Fr，
胸水8-16Fr，
膿胸20Fr以上，
血胸28-32Fr
◯抜去基準 エアリークが存在しないこと，排液が十分減少していること
・エアリーク：水封で24時間観察が一般的 クランプテストはエビデンスなし，3時間水封では気胸が出現/拡大する場合がある
・排液：漏出性/悪性胸水，膿胸のドレナージ終了基準のエビデンスはない，外傷と胸部手術後では200ml/dayの排液量がドレーン抜去の基準となる
膿胸では排液50ml/日以下，色調が澄んだ黄色，排液に含まれる沈殿物の量が5ml以下となった場合に抜去を検討すると成書に記載あり．
・抜去方法に関して明らかなエビデンスはない
◯再膨張性肺水腫
頻度1％程度，死亡率は20％程度とされる
危険因子：若年者，長期間（4日間以上）の肺虚脱，高度の気胸，1−1.5L以上の急激なドレナージ
排液の量，および速度との関連は証明されていない．
癌性胸水に関しては排液量が抜去基準になるのでしょうが、自分は一度クランプテストをしてみました。翌日にはみるみる胸水がたまり、いずれ癒着療法かなと思っています。
